栄養療法外来問診表

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気になる症状、服薬のお薬、サプリメントなど

現在一番気になる症状
他の栄養療法クリニックでの治療歴
例：２０１０年～２０１３年まで○○クリニックで治療、便検査実施、カンジダ除菌治療など
過去にかかった病気・治療歴・現在の状態
例：２０００年　３０歳　胆石症の腹腔鏡手術　４５歳～慢性胃炎 　経過観察中など
家族歴
血のつながったご家族に特別な病気
服用中のお薬、漢方薬を教えてください
服用中のサプリメントや健康食品
睡眠時間
睡眠状況
当てはまるものにチェックを入れてください

次に当てはまるもの全てにチェックしてください

女性ホルモンチェック
（女性の方のみ）
うつ体質チェック
炎症体質チェック
腸の炎症チェック
上咽頭炎チェック
重金属の蓄積チェック
カビ毒の蓄積チェック
消化不良チェック
腸内フローラ異常チェック
カンジダ菌チェック
エネルギー不足チェック
副腎疲労・低血糖チェック
甲状腺チェック

食事内容

以下を参考にご記入ください。

3日間の食事内容を時間帯と一緒に、教えてください。間食と飲み物もすべて記入してください。
例：7時→食パン1枚、目玉焼き、コーヒー　12時→ラーメン、オレンジジュース　15時→アイス　19時→まぐろの刺身、ほうれん草のお浸し、ワカメの味噌汁、ビール　20時→スナック菓子

本日の食事内容 ※
１日前の食事内容 ※
２日前の食事内容 ※
実践している食事法があれば教えてください
上記の食事法で体調は良くなりましたか？
具体的にどのような変化があったのか詳細を教えてください

例：体が軽くなった、便が臭うようになった、貧血になったetc

よく食べているものを教えてください（週２日以上のもの）
食生活で気を付けていることを教えてください
医師に対してのご質問、あるいは医師に知っておいてもらいたいことがあればご記入ください

問診票は以上になります。ご回答いただきありがとうございまいた。
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